Chirurgie du cancer du rectum

La chirurgie est généralement le principal traitement du cancer du rectum. La radiothérapie et la chimiothérapie sont souvent administrées avant ou après la chirurgie. Le type de chirurgie utilisé dépend du stade (étendue) du cancer, de l'endroit où il se trouve et de l'objectif de la chirurgie.

Avant de procéder à une intervention chirurgicale, le médecin devra savoir à quelle distance se trouve la tumeur de l'anus. Cela aidera à décider quel type de chirurgie est fait. Cela peut également avoir un impact sur les résultats si le cancer s'est propagé aux muscles en forme d'anneau autour de l'anus (sphincter anal) qui empêchent les selles de sortir jusqu'à ce qu'elles se détendent pendant une selle.

Polypectomie et excision locale
Certains cancers rectaux précoces et la plupart des polypes peuvent être retirés lors d'une coloscopie. Il s'agit d'une procédure qui utilise un long tube flexible avec une petite caméra vidéo à l'extrémité qui est insérée dans l'anus de la personne et vissée dans le rectum. Ces chirurgies peuvent être effectuées lors d'une coloscopie :

Pour une polypectomie, le cancer est retiré dans le cadre du polype, qui est coupé à sa base (la partie qui ressemble à la tige d'un champignon). Cela se fait généralement en passant une boucle de fil à travers le coloscope pour couper le polype de la paroi du rectum avec un courant électrique.
Une excision locale est une procédure un peu plus complexe. Des outils sont utilisés à travers le coloscope pour enlever les petits cancers sur la paroi interne du rectum ainsi qu'une petite quantité de tissu sain environnant sur la paroi du rectum.
Lorsque le cancer ou les polypes sont retirés de cette façon, le médecin n'a pas à couper l'abdomen (ventre) de l'extérieur. Le but de ces chirurgies est d'enlever le cancer ou le polype en un seul morceau. S'il reste un cancer ou si, d'après des tests de laboratoire, on pense que la tumeur a une chance de se propager, un type plus complexe de chirurgie rectale (voir ci-dessous) pourrait être la prochaine étape.

Excision transanale (ETA)
Cette chirurgie peut être utilisée pour enlever certains cancers du rectum de stade I qui sont relativement petits et pas trop éloignés de l'anus. Comme pour la polypectomie et l'excision locale, la TAE se fait avec des instruments qui sont introduits dans le rectum par l'anus. La peau sur l'abdomen (ventre) n'est pas coupée. Cela se fait généralement sous anesthésie locale (médicament anesthésiant) - le patient ne dort pas pendant l'opération.

Dans cette opération, le chirurgien coupe toutes les couches de la paroi rectale pour retirer le cancer ainsi que certains tissus rectaux normaux environnants. Le trou dans la paroi rectale est ensuite fermé.

Les ganglions lymphatiques ne sont pas retirés au cours de cette chirurgie. Par conséquent, une radiothérapie avec ou sans chimiothérapie peut être recommandée après la chirurgie si le cancer s'est développé profondément dans le rectum, n'a pas été complètement retiré ou présente des signes de propagation dans le système lymphatique ou les vaisseaux sanguins. Parfois, au lieu de la chimio et de la radiothérapie, une chirurgie plus étendue, telle qu'une résection antérieure basse (LAR) ou une résection abdomino-périnéale (APR) (discutée ci-dessous), peut être recommandée, puis suivie d'une chimio et d'une radiothérapie.

Microchirurgie endoscopique transanale (MET)
Cette opération peut parfois être utilisée pour les cancers de stade I précoce qui sont plus hauts dans le rectum et ne peuvent pas être atteints par la résection transanale standard (voir ci-dessus). Une lunette grossissante spécialement conçue est insérée dans l'anus et dans le rectum. Cela permet au chirurgien de faire une résection transanale avec une grande précision et exactitude. Cette opération nécessite un équipement spécial et des chirurgiens ayant une formation et une expérience spéciales, elle n'est donc pratiquée que dans certains centres anticancéreux.

Résection antérieure basse (LAR)
Certains cancers rectaux de stade I et la plupart des cancers de stade II ou III dans la partie supérieure du rectum (près de l'endroit où il se connecte au côlon) peuvent être éliminés par résection antérieure basse (LAR). Dans cette opération, la partie du rectum contenant la tumeur est enlevée. La partie inférieure du côlon est ensuite attachée à la partie restante du rectum (soit tout de suite, soit un peu plus tard) de sorte que le patient va à la selle de la manière habituelle.

Une résection antérieure basse est réalisée sous anesthésie générale (où le patient est plongé dans un sommeil profond). Le chirurgien fait plusieurs petites incisions (coupures) dans l'abdomen. Le cancer et une marge (bord ou bord) de tissu normal autour du cancer sont enlevés, ainsi que les ganglions lymphatiques voisins et d'autres tissus autour du rectum.

Le côlon est ensuite rattaché au rectum restant afin qu'une colostomie permanente ne soit pas nécessaire. (Une colostomie est nécessaire lorsque, au lieu de reconnecter le côlon et le rectum, l'extrémité supérieure du côlon est attachée à une ouverture pratiquée dans la peau de l'abdomen. Les selles sortent alors de cette ouverture.)

Si une radiothérapie et une chimiothérapie ont été administrées avant la chirurgie, il est courant de pratiquer une iléostomie à court terme. (C'est là que l'extrémité de l'iléon, la dernière partie de l'intestin grêle, est reliée à un trou dans la peau de l'abdomen.) Cela donne au rectum le temps de guérir avant que les selles ne le traversent à nouveau. Dans la plupart des cas, l'iléostomie peut être inversée (les intestins reconnectés) environ 8 semaines plus tard.

La plupart des patients passent plusieurs jours à l'hôpital après la LAR, selon la façon dont la chirurgie a été effectuée et leur état de santé général. Cela pourrait prendre 3 à 6 semaines pour récupérer à la maison.

Proctectomie avec anastomose colo-anale
Certains cancers du rectum de stade I et la plupart des cancers du rectum de stade II et III dans le tiers moyen et inférieur du rectum nécessitent l'ablation de tout le rectum (appelée proctectomie). Le rectum doit être retiré afin qu'une excision mésorectale totale (TME) puisse être effectuée pour retirer tous les ganglions lymphatiques proches du rectum. Le côlon est ensuite relié à l'anus (appelé anastomose colo-anale) afin que le patient puisse évacuer les selles de la manière habituelle.

Parfois, lorsqu'une anastomose colo-anale est réalisée, une petite poche est réalisée en repliant un court morceau de côlon (appelé poche en J colique) ou en élargissant un segment du côlon (appelée coloplastie). Ce petit réservoir ou poche de côlon permet de stocker les selles, comme le faisait le rectum avant la chirurgie. Lorsque des techniques spéciales sont nécessaires pour éviter une colostomie permanente, le patient peut avoir besoin d'une iléostomie à court terme (où l'extrémité de l'iléon, la dernière partie de l'intestin grêle, est reliée à un trou dans la peau abdominale) pendant environ 8 semaines pendant que l'intestin guérit. Une deuxième opération est ensuite effectuée pour reconnecter les intestins et fermer l'ouverture d'iléostomie.

L'anesthésie générale (où le patient est plongé dans un sommeil profond) est utilisée pour cette opération. La plupart des patients passent plusieurs jours à l'hôpital après la chirurgie, selon la façon dont cela a été fait et leur état de santé général. Cela pourrait prendre 3 à 6 semaines pour récupérer à la maison.

Résection abdomino-périnéale (APR)
Cette opération est plus impliquée que la LAR. Il peut être utilisé pour traiter certains cancers de stade I et de nombreux cancers de stade II ou III dans la partie inférieure du rectum (la partie proche de l'anus). Il est souvent nécessaire si le cancer se développe dans le muscle sphincter (le muscle qui maintient l'anus fermé et empêche les fuites de selles) ou les muscles voisins qui aident à contrôler le flux d'urine (appelés muscles releveurs).

Ici, le chirurgien fait une incision ou une incision (ou plusieurs petites incisions) dans la peau de l'abdomen et une autre dans la peau autour de l'anus. Cela permet au chirurgien d'enlever le rectum, l'anus et les tissus qui l'entourent, y compris le muscle sphincter. Parce que l'anus est enlevé, une colostomie permanente est nécessaire (l'extrémité du côlon est reliée à un trou dans la peau au-dessus de l'abdomen) pour permettre aux selles de passer.

L'anesthésie générale (où le patient est plongé dans un sommeil profond) est utilisée pour cette opération. La plupart des gens passent plusieurs jours à l'hôpital après un APR, selon la façon dont la chirurgie est effectuée et leur état de santé général. Le temps de récupération à domicile peut être de 3 à 6 semaines.

Exentération pelvienne
Si le cancer du rectum se développe dans les organes voisins, une exentération pelvienne peut être recommandée. Il s'agit d'une opération majeure. Le chirurgien enlèvera le rectum ainsi que tous les organes voisins que le cancer a atteint, comme la vessie, la prostate (chez les hommes) ou l'utérus (chez les femmes).

Une colostomie est nécessaire après exentération pelvienne. Si la vessie est retirée, une urostomie est également nécessaire. (Il s'agit d'une ouverture dans la peau de l'abdomen où l'urine quitte le corps et est retenue dans une poche qui colle à la peau.) Cela peut prendre plusieurs mois pour se remettre complètement de cette chirurgie compliquée.

Colostomie de dérivation
Certains patients ont un cancer du rectum qui s'est propagé et bloque également le rectum. Dans ce cas, une intervention chirurgicale peut être effectuée pour soulager le blocage sans retirer la partie du rectum contenant le cancer. Au lieu de cela, le côlon est coupé au-dessus du cancer et attaché à une stomie (une ouverture dans la peau de l'abdomen) pour permettre aux selles de sortir. C'est ce qu'on appelle une colostomie de dérivation. Cela peut souvent aider le patient à récupérer suffisamment pour commencer d'autres traitements (comme la chimiothérapie).

Chirurgie de la propagation du cancer du rectum
Si le cancer du rectum s'est propagé et n'a formé qu'une ou quelques tumeurs dans les poumons ou le foie (et nulle part ailleurs), une intervention chirurgicale peut être utilisée pour l'enlever. Dans la plupart des cas, cela n'est fait que si le cancer du rectum est également retiré (ou a déjà été retiré). Selon l'étendue du cancer, cela pourrait aider le patient à vivre plus longtemps ou même guérir le cancer. Décider si la chirurgie est une option pour éliminer les zones de propagation du cancer dépend de leur taille, de leur nombre et de leur emplacement.

Effets secondaires possibles de la chirurgie rectale
Les risques et effets secondaires possibles de la chirurgie dépendent de plusieurs facteurs, notamment l'étendue de l'opération et l'état de santé général d'une personne avant la chirurgie. Les problèmes pendant ou peu de temps après l'opération peuvent inclure des saignements de la chirurgie, des infections sur le site de la chirurgie et des caillots sanguins dans les jambes.

Lorsque vous vous réveillerez après la chirurgie, vous ressentirez de la douleur et aurez besoin d'analgésiques pendant quelques jours. Pendant les deux premiers jours, il se peut que vous ne puissiez pas manger ou que vous ayez droit à des liquides limités, car le rectum a besoin de temps pour récupérer. La plupart des gens sont capables de manger à nouveau des aliments solides en quelques jours.

Rarement, les nouvelles connexions entre les extrémités du côlon peuvent ne pas tenir ensemble et peuvent fuir. Cela peut rapidement provoquer des douleurs abdominales sévères, de la fièvre et une sensation de ventre très dur. Une fuite plus petite peut vous empêcher de passer les selles, de ne pas avoir envie de manger et de ne pas bien faire ou de ne pas récupérer après la chirurgie. Une fuite peut entraîner une infection et une intervention chirurgicale supplémentaire peut être nécessaire pour la réparer. Il est également possible que l'incision (coupure) dans l'abdomen (ventre) s'ouvre, devenant une plaie ouverte qui peut nécessiter des soins particuliers pendant sa guérison.

Après la chirurgie, vous pourriez développer des tissus cicatriciels dans votre abdomen (ventre) qui peuvent faire en sorte que les organes ou les tissus se collent les uns aux autres. C'est ce qu'on appelle des adhérences. Normalement, vos intestins glissent librement à l'intérieur de votre ventre. Dans de rares cas, les adhérences peuvent provoquer une torsion des intestins et peuvent même bloquer les intestins. Cela provoque des douleurs et un gonflement du ventre qui s'aggravent souvent après avoir mangé. Une intervention chirurgicale supplémentaire peut être nécessaire pour enlever le tissu cicatriciel.

Colostomie ou iléostomie
Certaines personnes ont besoin d'une colostomie temporaire ou permanente (ou iléostomie) après la chirurgie. Cela peut prendre un certain temps pour s'y habituer et peut nécessiter quelques ajustements de style de vie. Si vous avez une colostomie ou une iléostomie, vous devrez apprendre comment et où commander les fournitures appropriées et les gérer. Des infirmières spécialisées en stomie ou des stomothérapeutes spécialement formés peuvent vous aider. Ils vous verront généralement à l'hôpital avant votre opération pour discuter de la stomie et pour marquer un site pour l'ouverture. Après votre chirurgie, ils peuvent venir chez vous ou dans un établissement ambulatoire pour vous donner plus de formation. Il peut également y avoir des groupes de soutien pour les stomies dont vous pouvez faire partie. C'est un bon moyen d'apprendre des autres qui ont une expérience de première main dans la gestion de cette partie du traitement.

Pour plus d'informations, voir Guide de colostomie et Guide d'iléostomie.

Fonction sexuelle et fertilité
La chirurgie rectale a été liée à des problèmes sexuels et à des problèmes de qualité de vie. Discutez avec votre médecin de l'apparence et du fonctionnement de votre corps après la chirurgie. Demandez comment la chirurgie aura un impact sur votre vie sexuelle. Vous et votre partenaire devez savoir à quoi vous attendre, par exemple :

Si vous êtes un homme, une résection AP (APR) peut arrêter vos érections ou votre capacité à atteindre un orgasme. Dans d'autres cas, votre plaisir à l'orgasme peut devenir moins intense. Le vieillissement normal peut causer certains de ces changements, mais ils peuvent être aggravés par la chirurgie.
Un APR peut également affecter la fertilité. Discutez avec votre médecin si vous pensez que vous voulez engendrer un enfant à l'avenir. Il existe peut-être encore des moyens de le faire.
Si vous êtes une femme, la chirurgie rectale (à l'exception de l'exentération pelvienne) n'entraîne généralement aucune perte de fonction sexuelle. Les adhérences abdominales (tissu cicatriciel) peuvent parfois causer de la douleur ou de l'inconfort pendant les rapports sexuels. Si votre utérus est retiré, vous ne pourrez pas tomber enceinte.
Si vous avez une colostomie, cela peut avoir un impact sur l'image corporelle et le niveau de confort sexuel. Bien que cela puisse nécessiter quelques ajustements, cela ne devrait pas vous empêcher d'avoir une vie sexuelle agréable.

Pour en savoir plus sur la sexualité et la fertilité, voir Fertilité et effets secondaires sexuels.